شماره بیمه نامه جهت تمدید  
 
مشخصات بیمه گزار
کدملی تاریخ تولد
نام نام خانوادگی
شماره شناسنامه نام پدر
جنسیت محل صدور
ایمیل موبایل
تلفن کد پستی
آدرس:      
شهر
خیابان
نسبت با بیمه شده
مشخصات بیمه شده
کد ملی تاریخ تولد
نام نام خانوادگی
شماره شناسنامه نام پدر
جنسیت محل صدور
آیا خدمت نظام وظیفه انجام داده اید؟ علت معافیت
شغل اصلی شغل فرعی
تلفن کد پستی
آدرس:  
شهر
خیابان
افراد ذینفع در صورت فوت بیمه شده
نام نام خانوادگی نام پدر کد ملی تاریخ تولد شماره شناسنامه جنسیت محل صدور نسبت درصد
1
2
3
4
5
پوشش های اضافی (چنانچه مایلید بیمه شما شامل پوشش اضافی ناشی از خطرات زیر باشد ، لطفا مشخص نمایید:)




محاسبه حق بیمه
مدت اعتبار بیمه نامه
مبلغ سرمایه ریال
هزینه پزشکی درصد سرمایه
 
کد تخفیف: